Kemoterapinin güvenli bir şekilde uygulanmasını sağlamak ve ekstravazasyonu önlemek için, bu sorumluluğu paylaşan bütün onkoloji ekibi üyelerinin (hekim, eczacı, hemşire) ekstravazasyon konusunda eğitim almış olması gerekmektedir. Ekstravazasyonun, ağırlıklı olarak kemoterapötik ajanlardan meydana gelmesinden dolayı, uygulayıcı olan hemşirelere eğitim vermek biz eczacılara düşmektedir. Bunun için güncel veriler takip edilmeli, her hastane kendi bünyesinde kuracağı ekiplerle kılavuzlar hazırlamalıdır. Eczacılar bu ekibin ayrılmaz bir üyesi olmalıdır. Buna istinaden aşağıda ekstravazasyon ile ilgili araştırmalarımı sizlerle paylaşacağım.
Ecz. Zübeyde Derya ÇETİN
Ankara Onkoloji Hastanesi
Ekstravazasyon
Bir ilacın veya sıvının damar içinden subkutan dokuya veya uygulama bölgesini çevreleyen subdermal dokulara uygunsuz veya kazara sızması olarak tanımlanmaktadır. Semptomlar uygulamadan hemen sonra görüleceği gibi, birkaç gün veya haftalar sonra da ortaya çıkabilmektedir. Teşhis edilemez veya uygun tedavi yapılmaz ise, nekroz, ilgili doku veya ekstremite kaybına kadar yol açan bir seyir izleyebilir. En kısa sürede müdahale edilmesi gereken bir olaydır.
Kemoterapötik Ajanların Sınıflandırılması
Kemoterapötik ajanlar, ekstravazasyon oluştuğunda gelişen lokal etkilerine göre sınıflandırılırlar.
¾ Vesikan ilaçlar
¾ Vesikan olmayan ilaçlar
¾ İrritan ilaçlar
¾ Nötr ilaçlar
Vesikan İlaçlar
Ekstravaze olduğunda, lokal ülserasyon ve nekroz meydana getiren ajanlardır. Damar dışına kaçtıklarında hemen ağrı, kızarıklık ve şişlik oluşur. Birkaç gün içinde bül oluşumu, ülserasyon ve lokal nekroz meydana gelir. İki gruba ayrılırlar:
|
DNA Bağlayıcı
Vesikan İlaçlar
|
DNA Bağlamayan Vesikan İlaçlar
|
|
Doksorubisin
|
Vinblastin
|
|
Epirubisin
|
Vinkristin
|
|
İdarubisin
|
Vinorelbin
|
|
Daunorubisin
|
Dosetaksel
|
|
Nitrojen mustard
|
Paklitaksel
|
|
Daktinomisin
|
Trabektedin
|
|
Mitomisin
|
Amsakrin
|
|
Mitoksantron
|
|
|
Bendamustin
|
|
DNA bağlayıcı ajanlar, lokal olarak geri dönüşüme uğrar ve birkaç hafta boyunca eksizyon ve deri grefti gerektiren progresif bir doku dökülmesine neden olabilir. Bu tür sorunlardan kaçınmak için, bu ajanların iyi bir serbest kan akışı ile sağlam bir damar içine verilmesini sağlamak önemlidir. DNA bağlamayan ajanlar metabolize edilir ve dokularda nötralize edilirler.
İrritan ilaçlar
Uygulama yerinde ve damar boyunca iltihaplanmaya (sıcaklık, eritem, hassasiyet) neden olurlar. Nadiren nekroz oluşur. Bazı irritan ajanlar, büyük hacimlerde yani konsantre solüsyonlar şeklinde doku nekrozuna sebep olabilir. Ekstravazasyon gelişince ya da gelişmeden önce, damar duvarında irritasyon yaparak yanma ve ağrı hissi oluşturabilirler.
|
İrritan İlaçlar
|
Enflamasyon
Yapanlar
|
Pullanma
Yapanlar
|
|
Karmustin
|
Azasitidin
|
Sisplatin,
Oksaliplatin
|
|
Dakarbazin
|
Bortezomib
|
Topotekan
|
|
Etoposid,
Teniposid
|
Fluorourasil
|
Lipozomal
doksorubisin
|
|
Melfalan
|
Metotreksat
|
Lipozomal daunorubisin
|
|
İrinotekan
|
Raltirekset
|
|
|
İfosfamid
|
|
|
|
Streptozosin
|
|
|
|
Karboplatin
|
|
|
|
Iksabepilon
|
|
|
Nötr Ajanlar
Subkutan, intradermal veya intramusküler olarak verilebilen bir ilaç ve/veya vesikan veya tahriş edici herhangi bir reaksiyona ilişkin bildirilmiş bir kanıtı olmayan ajanlardır. Alemtuzumab, Arsenik Trioksit, Asparaginaz, Bleomisin, Kladribine, Siklofosfamid, Sitarabin, Fludarabin, Gemsitabin, İnterferonlar, İnterleukin-2, Monoklonal Antikorlar, Nelarabin, Pemetrekset, Tiyotepa, Tensirolimus bu gruba girer.
Ekstravazasyon ve Kızarıklık Reaksiyonu
İrritan ilaçlar, ayrıca nekroz oluşturmadan flebite kadar gidebilen enflamasyona sebep olurlar. Uygulama yerinde, ven boyunca kırmızı lekeler halinde ortaya çıkan bu alerjik reaksiyona kızarıklık reaksiyonu denir. Ekstravazasyon ile kızarıklık reaksiyonunu ayırt etmek önemlidir.
|
Ekstravazasyon
|
Kızarıklık Reaksiyonu
|
|
Ekstravazasyonda genellikle kızarıklık
oluşmaz, oluşması 6-12 saat sonrasında görülebilir.
|
Ven boyunca dakikalar içinde kızarıklık
meydana gelir.
|
|
Geriye kan dönüşümü yoktur veya çok
yavaştır.
|
Geriye kan dönüşü genellikle iyidir.
|
|
Hasta ağrı olduğunu ifade eder.
|
Kaşıntı olduğu ifade edilir, ağrı
yoktur.
|
|
Şişlik birkaç gün içinde geçmez.
|
Kızarıklık genellikle 30-90 dakika
içinde geçer. 24 saate kadar sürebilir.
|
|
Lokal Cilt Reaksiyonu Gösteren İlaçlar
|
Kimyasal Flebit Oluşturan İlaçlar
|
|
Asparaginaz
|
Amsakrin
|
|
Sisplatin
|
Karmustin
|
|
Daunorubisin
|
Sisplatin
|
|
Doksorubisin
|
Dakarbazin
|
|
Epirubisin
|
Epirubisin
|
|
Fludarabin
|
Fluorourasil
|
|
Melfalan
|
Gemsitabin
|
|
|
Vinorelbin
|
Ekstravazasyonun Potansiyel Risk Faktörleri
Ekstravazasyonun potansiyel risk faktörlerini bilmek, hastalarda riski en aza indirmek demektir. Bu faktörler:
1- Uygulayıcı ile İlgili Faktörler
¾ Uygulayıcının eğitimsiz ve deneyimsiz olması
¾ Konunun önemsenmemesi ve ciddi hasar oluşacağının bilinmemesi
¾ İnfüzyon takibinde yetersizlik yorgunluk ve dikkatsizlik
¾ Kateterin veya iğnenin travmatik şekilde yerleştirilmesi
2- Hasta ile İlgili Faktörler
¾ Hastanın damar yapısı (küçük ve kırılgan olması, daha önce çok fazla kemoterapi almış olması veya bağımlıların damarları gibi tromboz oluşmuş olması)
¾ Hareketli damarlar (Örneğin: yaşlı hastalar)
¾ Hastanın dolaşım ile ilgili rahatsızlıkları
¾ Kanamaya yatkınlık
¾ Periferik venöz erişimin zor olduğu hastalar (Örneğin: obezler)
¾ Nöropatik duyusal bozukluğu olan hastalar (Örneğin: çocuk – yaşlı hastalar, koma hali)
¾ Uzun süreli infüzyon kateterinin oynatılması
¾ Psikolojik faktörler
¾ Beden ısı değişimi, kan basıncında yükselme
3- Uygulama Bölgesindeki Faktörler
¾ Aksillada cerrahi girişim sonucu ekstremite ödemi olması
¾ Eklem, hayati sinirler ve tendonlar yakınına kateter yerleştirilmesi
¾ Alt ekstremitelerin uygulamada kullanılması
¾ Enjeksiyon sırasında ekstremitenin hareketsizliğinin sağlanamaması
¾ Daha önce radyasyon tedavi yapılan alanın kullanılması
¾ Birden fazla girişim yapılan venin kullanılması
¾ Hastada var olan periferik IV kanülün vesikan ilaç uygulanmasında kullanılması
¾ Ven trombozu ve flebit gelişen damara ilaç uygulanması
4- İlaca Bağlı Faktörler
¾ İlacın uyumsuz konsantrasyonda hazırlanması
¾ Osmoloritesinin yüksek olması
¾ Uygulama hızının fazla olması
Ekstravazasyona Önlem Alma
Ekstravazasyon yarası, hastayı rahatsız eden ve yaşam kalitesini bozan bir olaydır. Bu yaralanma, yüzeyel cilt kayıplarından ekstremite kayıplarına kadar varan farklı tablolar oluşturabilir. Sonrası için tedaviye yönelik birçok araştırma yapılmış olmasına rağmen, herhangi bir ilaca yönelik tam olarak spesifik bir tedavi mevcut değildir. Bunun için, ekstravazasyon gelişmeden önlem almak hayati önem taşımaktadır. Önlem olarak, öncelikle vesikan özelliğe sahip ilaçlar:
¾ Eğitimli ve deneyimli hemşireler tarafından uygulanmalıdır.
¾ Damar yolu açarken, metal uçlu iğneler yerine, yumuşak – plastik uçlu intraketler tercih edilmelidir.
¾ Venler, distalden proksimale doğru kullanılmalıdır.
¾ Damar giriş yerinde gözlem amaçlı şeffaf bant kullanılmalıdır.
¾ Mümkünse önkolda, eklemlerden veya tendonlardan uzağa doğru geniş bir damar seçilmelidir. El damarları gözlem kolaylığından dolayı seçilebilir fakat ekstravazasyon burada ciddi hasara neden olabilmektedir.
¾ Alt ekstremitelere uygulama yapılmamalıdır.
Öncelikle ilaç uygulaması için temiz bir damar deliği açılır. İğne giriş yeri görünür halde bırakılır, böylece enjeksiyon sırasında izlenebilir. İlaç öncesi, damarda olunduğundan emin olmak için serum fizyolojik le kontrol edilmeli, ilaç bitiminde iğne çekilirken bir sızıntı olmasını önlemek için en az 10 mL serum fizyolojik verilmelidir. Ekstremite yükseltilmeli ve iğne çekildikten sonra beş dakika süreyle damar delinme bölgesine hafif baskı uygulanmalıdır.
Ekstravazasyonu Tespit Etme
Ekstravazasyonu tespit etmek için, semptomlarını bilmek ve en kısa sürede müdahale etmek önemlidir. En yaygın belirtiler arasında karıncalanma, yanma, rahatsızlık/ağrı veya şişlik ve enjeksiyon bölgesinde kızarıklık vardır. Daha sonrasında kabarma, nekroz ve ülserasyon içerebilir.
Kan geri dönüşümünün olmaması, bolus ilacın verilmesi sırasında enjektörün pistonundaki direnç veya infüzyonun serbest akışının kesintisi belirgindir.
Eğer ekstravazasyondan şüpheleniliyorsa, öncelikle ayırıcı tanının konması gereklidir. Bazı kemoterapi ilaçları doğru şekilde uygulansalar bile bazen ekstravazasyonu andıran lokal reaksiyon gösterebilirler, bu karıştırılmamalıdır. Bu lokal reaksiyonların belirtileri ve semptomları kanül bölgesinde ve çevresinde kullanılan damar boyunca kızarıklık (alevlenme), ürtiker ve lokal kaşıntıdır. Başka ayırıcı tanı ise kimyasal flebittir. Damar iltihabı, sıklıkla damarların trombozu veya sklerozuna, kanül bölgesinde yanma hissine ve kanül sahasının proksimalindeki damar boyunca kramplara neden olur.
Hasta Eğitimi ve İzlem
Hastaların eğitilmesi, ekstravazasyonun belirlenmesi ve derhal müdahale edilmesi adına en önemli basamaklardan biridir. Ekstravazasyon doğru bir şekilde belgelenmeli ve raporlanmalıdır. Hasta sorunun kapsamı hakkında bilgilendirilmeli ve takip altında tutulmalıdır.
Takip prosedürü
1. Hastaya randevu verilir ve görüşme yapılır. Antidot veya bir tedavi verildiyse açıkça evde nasıl uygulayacağı anlatılır.
2. Şüpheli durum için 1 – 3 gün içinde hasta aranır veya çağrılır, durumu raporlanır.
3. Bilinen ekstravazasyonu var ise, hastanın 48 saat içinde hastaneye gelmesi sağlanır. 5 – 7 – 14. günlere randevu düzenlenip birkaç hafta boyunca takip yapılır.
4. Hasta geldiğinde, hemşire tarafından derecelendirilir ve değerlendirilir.
5. Yaygın kabarma veya ülserasyon, ilerleyen sertleşme, kızarıklık veya kalıcı şiddetli ağrı varsa cerrahiye yönlendirilir.
6. Derecelendirme aşağıdaki tabloya göre yapılır.
|
DERECE
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
Renk
|
Normal
|
Pembe
|
Kırmızı
|
Etrafı kırmızı, ortası koyu renkte deri bütünlüğünün bozulması
|
Kararmış
|
|
|
|
Bütünlük
|
Bozulmamış
|
Yer yer büller
|
Ciltte yüzeysel soyulma
|
Subkutan dokuya kadar uzanan doku kaybı
|
Kas/kemik dokusuna kadar uzanan doku kaybı
|
|
|
Cilt Isısı
|
Normal
|
Ilık, hafif sıcak
|
Sıcak
|
-
|
-
|
|
|
Ödem
|
Yok
|
Gode bırakmayan ödem
|
Gode bırakan ödem
|
-
|
-
|
|
|
Hareket
|
Hareketli
|
Hafif sınırlı
|
Çok sınırlı
|
Hareketsiz
|
|
|
|
Ağrı
|
0 ağrı yok
|
0 ağrı yok
|
0 ağrı yok
|
10 şiddetli ağrı
|
10 şiddetli ağrı
|
|
|
Ateş
|
Normal
|
Yüksek (24 saat boyunca en yüksek değer)
|
|
Ekstravazasyon Tedavi Protokolü
Ekstravazasyon tanısı konduğu anda, hemen tedavi protokolü uygulanmalıdır. Tedavi protokolü sırasıyla uygulanır.
1. İnfüzyon durdurulur, set yerinden çıkarılır. İğne yerinde kalmalıdır.
2. Ekstravazasyon olan alan kalemle işaretlenir ve görüntülenir.
3. Doktor veya sağlık görevlisine haber verilir.
4. Cilt altına kaçan ilaç, en az 10 mL’lik enjektör ile aspire edilir. Hacmi kayıt altına alınır.
5. Cilde basınç uygulanmaz.
6. Tedaviye karar verilir. Antidotu varsa uygulanır.
7. İğne çıkarılır.
8. Ekstremite yükseltilir.
9. Kaçan ilaca göre sıcak veya soğuk kompres uygulanır.
10. Dökümante edilir.
Ekstravazasyon Tedavi Yöntemleri
Farmakolojik uygulama, Sıcak – Soğuk uygulama ve Cerrahi uygulama olarak üç yöntemden oluşur.
Farmakolojik Uygulama
Farmakolojik uygulamada antidotlar uygulanır fakat antidotların kullanımının fayda sağlayacağı tartışmalıdır. Küçük ekstravazasyonların çoğu, ciddi sorunlara yol açmadığından antidot kullanılmayabilir. Antidotlardan DMSO (dimetil sülfoksit) dışındaki antidotlar doktor tavsiyesi ve onayı ile uygulanmalıdır.
¾ Hyaluronidaz: Ekstravazalı ilaçların emilimini iyileştirerek, hyaluronik asidi parçalayan bir enzimdir. Vinka alkaloidleri, etoposid ve paklitaksel için kullanılır. Kateter çıkarılmamış ise, 1 – 6 mL (150 – 900 IU) hyaluronidaz izotonik NaCl ile sulandırılılarak verilir. Kateter çıkarılmış ise, subkutan olarak saat yönünde her ektravaze ilaç mL si için 1 mL hyaluronidaz olacak şekilde uygulanır. Bu doz 3 – 4 saat ara ile tekrarlanır.
¾ DMSO (dimetil sulfoksit): Topikal olarak uygulandığında dokuya nüfuz eden yaygın bir çözücüdür. %99 luk DMSO soğuk uygulama ile antrasiklinler, platin bileşikleri, azot hardalı veya fluorourasil ekstravazasyonunda kullanılır. En az 3 gün boyunca günde 4 kez, topikal olarak yapılması gereklidir. Pansuman yapılmadan havayla kurumaya bırakılır. 10 santimetre kare cilt yüzeyi için 4 damla uygulanır.
¾ Sodyum tiyosülfat: Sisplatin, dakarbazin, mekloretamin ve mustin ekstravazasyonunda kullanılır. 4 mL %10 sodyum tiyosülfat ve 6 mL steril enjeksiyonluk su karıştırılarak elde edilen 2 mL 1/6 molar sodyum tiyosülfat çözeltisinin, subkutan saat yönünde olacak şekilde uygulanmasıdır. Her 100 mg sisplatin için 2 mL kateterden verilir.
¾ Deksrazoksan: Antrasiklin bazlı kemoterapi alan hastalarda kardiyak toksisiteyi azaltmak için kullanılır. DMSO ile uygulanmamalıdır ve uygulamadan 15 dk önce topikal soğutma durdurulmalıdır. Antrasiklin ekstravazasyonundan sonra, zıt koldan büyük ven içine uygulama önerilmektedir. 1. ve 2. günlerde 1000mg/m² IV, 3. günde 500 mg/m² ilk 6 saatte uygulanmalıdır. Maximum dozu 2.000 mg dır.
Sıcak- Soğuk Uygulama
¾ Sıcak: Vasodilatasyona neden olur, ilaç dağılımını ve emilimini arttır ve yerel ilaç konsantrasyonunu azaltır, DNA bağlamayan vesikan ilaçlarda kullanılır. 24 – 48 saat süresinde, günde 4 defa ve 20 dakika süre ile uygulanır.
¾ Soğuk: Vasokonstrüksiyon yaparak ilacın dağılmasını sınırlar, yerel inflamasyonu ve ağrıyı azaltır. DNA bağlayıcı ilaçlara uygulanır. 24 – 48 saat boyunca, günde 4 defa ve 20 dakika süre ile uygulanır.
İlaca Göre Uygulama Tablosu
|
İlaç
|
Prosedür
|
Süresi
|
Açıklama
|
|
Vinblastin Vincristin
|
Sıcak kompres günde 4 – 6 defa 15 – 20 dk
|
24 – 48 saat
|
|
|
Etoposit
|
Sıcak kompres günde 4 – 6 defa 15 – 20 dk
|
24 – 48 saat
|
Hızlı infüzyonla yüzde
kızarıklık oluşabilir. Yavaş infüzyonla verilmelidir. 30dk – 2 saat arasında
|
|
Vinorelbin
|
Sıcak kompres günde 4 – 6 defa 15 – 20 dk, gerekirse doktor kontrolunde ağrı
kesici
|
24 – 48 saat
|
|
|
Oxaliplatin
|
Sıcak kompres günde 4 – 6 defa
|
24 – 48 saat
|
Soğuğa maruz kalınırsa akut
nöropati hızlanabilir.
|
|
Mitoksantron
|
Soğuk kompres günde 4 – 6 defa 15 – 20 dk
|
24 saat
|
Ciltte mavi renk oluşabilir.
Geri dönüşümlüdür.
|
|
Dosetaksel
|
Soğuk kompres günde 4 – 6 defa 15 – 20 dk
|
24 saat
|
Hafiftir, deride kızarıklık ven
boyunca şişme olabilir.
|
|
İdarubicin
|
Soğuk kompres günde 4 – 6 defa 15 – 20 dk
|
Hemen yarım saat uygula sonra 72
saat
|
10 – 15 dk fazla infuzyon hızlı
olursa lokal eritemöz damar boyunca çizgi. Belirtiler 48 saatten uzun sürerse,
plastik cerrahi kons. Başka damardan ilaç verilebilir.
|
|
Melphalan
|
Soğuk kompres günde 4 – 6 defa 15 – 20 dk
|
24 saat
|
Tedavi olmadan da birkaç saat
içinde geçebilir.
|
|
mitomisin
|
Bölgeye %8,4 sodyum bikarbonat
uygulanır ve ardından 4 mg deksametazon enjeksiyonu uygulanır. 200 mg B6
enjeksiyonu doku yenilenmesi sağlayabilir. Soğuk kompres
günde 4 – 6 defa 15 – 20 dk
|
24 saat
|
|
|
İrinotekan
|
Soğuk kompres günde 4 – 6 defa 15 – 20 dk ve dışarıdan bol steril suyla
yıkama
|
24 saat
|
|
|
Bendamustin Karboplatin
Cisplatin Dakarbazin
|
Soğuk kompres günde 4 – 6 defa 15 – 20 dk
|
6 – 12 saat
|
|
|
İfosfamid
|
Bölgeye tuzlu su ile irrigasyon
yapılır. Estremite immobilize edilir.
|
24 saat
|
Soğuk uygulanabilir.
|
|
Diğer bütün ajanlar
|
Soğuk kompres günde 4-6 defa 15-20 dk
|
24 saat
|
|
Sonuç
Ekstravazasyon, kemoterapi ajanlarının ciddi bir komplikasyonudur. Asıl olan, ekstravazasyon oluştuğunda tedaviden çok, oluşmasını engellemek ve önlem almaktır. Eczacılar, hemşireler, tıbbı onkologlar ve cerrahlar tarafından erken multidisipliner bir değerlendirme yapılması gereklidir.
Kaynaklar
¾ Web md
¾ Lexicomp
¾ Drugs.com
¾ Bc cancer
¾ Rx media pharma
